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Programa de Regulación del sueño©

Paso 4/4 —

Rellena el siguiente
cuestionario

Comprender tu caso con detalle es el primer paso para poder ayudarte.

Por favor rellena el siguiente cuestionario para que podamos entender el alcance y los síntomas de tu problema. Analizaremos tu caso y los resultados del test que te enviaremos al correo electronico antes de nuestra cita.

    Atecedentes personales patológicos

    Enfermedades en la infancia:

    VaricelaSarampiónViruelaHepatitisFiebre reumáticaTosferinaAsma

    Enfermedades de adulto:

    DiabetesHipertensiónAsmaOsteoporosisFiebre reumáticaArtritis

    Otros / Especifique:

    En caso embarazo:

    Planificado

    SiNo

    Antecedentes personales no patológicos

    Se anotará aquí lo relacionado a tabaquismo, uso de alcohol, así como diferentes adicciones y su duración, de igual forma se anotarán aquí, de requerirse, los antecedentes sexuales del paciente.

    Antecedentes heredofamiliares

    Marca cual de las condiciones mejor describe a tu situación:

    Marca cual de las condiciones mejor describe a tu situación:

    Si tienes problemas al enviar el cuestionario, probablemente haya un campo vacío o erróneo que quedara marcado en rojo. Revisa tus respuestas, subsana el error y podrás enviar el cuestionario sin ningún problema.

    Si aun asi tienes dificultades, escríbenos un email a
    contacto@neurotropy.com

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